De nouvelles pénalités en cas de fraude à l’assurance-maladie

La procédure selon laquelle un organisme local d’assurance-maladie peut notifier des pénalités financières à l’encontre d’un fraudeur à l’assurance-maladie et leur montant sont précisés par décret. Rappelons que cette procédure et ces pénalités, prévues à l’article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, ont été modifiées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 afin de rendre le dispositif de lutte contre la fraude plus efficace (v. Légis. soc. -Sécu., financ.- n° 06/2009 du 9 janvier 2009). Le décret définit également les différents actes constitutifs d’une fraude, en distinguant le cas de la « fraude établie » (usage de faux, falsification, etc.), plus lourdement sanctionné.

Procédure de sanction

La procédure de sanction se déroule de la façon suivante.

• Notification. Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité, le directeur de l’organisme local d’assurance-maladie adresse à la personne physique ou morale en cause une notification comportant les faits qui lui sont reprochés, ainsi que le montant de la pénalité encourue, et l’informant qu’elle dispose d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue ou présenter des observations écrites.

• Abandon, avertissement ou saisine de la commission. À l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de l’intéressé, si celle-ci intervient après l’expiration de ce délai, le directeur peut :
– soit abandonner la procédure ;
– soit, dans un délai de 15 jours, prononcer un avertissement, sauf s’il s’agit d’agissements visant à obtenir ou tenter de faire obtenir la CMUC, l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) ou l’aide médicale de l’État (AME) ;
– soit, dans un délai de 15 jours, saisir la commission compétente composée au sein du conseil d’administration de la caisse et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Le directeur en informe cette personne et lui indique qu’elle pourra être entendue par la commission.

• Avis motivé de la commission. Après que le directeur de l’organisme a présenté ses observations, et après avoir éventuellement entendu l’intéressé, la commission rend un avis motivé sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptibles d’être appliquées. Elle adresse son avis au directeur de l’organisme ainsi qu’à l’intéressé dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine (trois mois si un complément d’information est nécessaire). Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

• Décision. À compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut :
– soit abandonner la procédure ;
– soit décider de la poursuivre. Il dispose alors d’un mois pour notifier la pénalité à l’intéressé par une décision motivée. Il en adresse une copie à la commission. À défaut de notification dans ce délai, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. À défaut de paiement dans ce délai, le directeur envoie, dans un délai de deux ans à compter de la notification, une mise en demeure à l’intéressé.
En cas de fraude établie, le directeur de l’organisme peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission. Il dispose alors d’un délai de 15 jours à l’issue du délai d’un mois courant à compter de la réception par l’intéressé de la notification des faits qui lui sont reprochés pour prononcer la pénalité et notifier sa décision.
Le décret définit l’organisme local compétent pour agir.

Sommes prises en compte

Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou celles indûment prises en charge par un organisme d’assurance-maladie ainsi que, le cas échéant, par l’un des organismes complémentaires mentionnés à l’article L. 861-4 du Code de la sécurité sociale ou par l’État, s’agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l’aide médicale de l’État.

Pénalités appliquées aux manquements

Hors les cas de fraudes établis, la personne ayant commis l’un des manquements définis au I de l’article L. 161-1-14 se voit appliquer une pénalité fixée en fonction de la gravité des faits reprochés et de la connaissance ou non des montants en cause. La liste de ces manquements est détaillée par le décret selon leur auteur : assurés, employeurs, professionnels de santé, établissements de santé. Par conséquent, la pénalité applicable est fixée par ce texte en fonction de l’auteur et du type de manquement. Rappelons que la loi a prévu que son montant maximum est égal à 50 % des sommes en cause ou, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, à deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Les taux, plafonds et montants maximaux de pénalités sont doublés pour des faits identiques ayant déjà fait l’objet d’une pénalité ou d’un avertissement notifié par un directeur d’organisme local d’assurance-maladie, quels qu’ils soient, au cours des trois années précédant la date de la notification des faits reprochés.

Pénalités appliquées aux fraudes établies

Sont constitutifs d’une véritable « fraude » les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir le bénéfice d’une prestation maladie injustifiée (y compris CMU, ACS et aide médicale de l’État) lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

– l’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de la prestation en cause ;

– la falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;
– l’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance-maladie des facilités conférées par cet emploi ;

– le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée, sans y avoir activement participé ;

Est également constitutive d’une fraude la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.
Le montant de la pénalité encourue pour fraude établie est porté à 200 % des sommes en cause. Si ces sommes ne sont pas déterminables, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre plafonds de la sécurité sociale. Notons que la pénalité est portée à 300 % des sommes en cause en cas de fraude en bande organisée. Des peines planchers, qui ont été fixées par la loi, sont en outre applicables (v. Légis. soc. précitée).

- Décret n° 2009-982 du 20 août 2009, JO 21 août.